MEDIATHEQUE MUNICIPALE DE SAINT-HEAND

 

FICHE D’INSCRIPTION

 

Je soussigné(e)

 

NOM ________________________________    Prénom ______________________________

 

Date de naissance : ____________________

 

Profession :  __________________________

 

Domicile : ____________________________

 

                  Code postal : _________________     Ville : _______________________________

 

                  Tel : _______________________       Email : ______________________________

 

 

Sollicite mon inscription à la médiathèque municipale de Saint-Héand

 

L’adhésion renouvelable au 1er janvier de chaque année ouvre droit à toutes les activités organisées par la médiathèque municipale, concerne la famille et permet notamment la délivrance de cartes gratuites pour les autres membres (conjoint, enfants) vivants sous le même toit que le souscripteur.

 

Carte(s) supplémentaire(s) souhaitée(s) :

 

NOM ________________ Prénom : _______________ Né(e) le ________ Parenté______________

 

NOM ________________ Prénom : _______________ Né(e) le ________ Parenté______________

 

NOM ________________ Prénom : _______________ Né(e) le ________ Parenté______________

 

NOM ________________ Prénom : _______________ Né(e) le ________ Parenté______________

 

 

A Saint-Héand, le _________________                    Signature

 

 

 

 

 

 

 

Partie réservée à l’administration

 

Adhésion enregistrée le ____________________    par ________________________